PRATİSYEN HEKİM VE PSİKİYATRİST OLMAYAN UZMANLAR İÇİN ÇOK BASİT DEPRESYON VE ANKSİYETE TEDAVİ KILAVUZU
Günümüzde yaşanan sıkıntılar dolayısıyla depresyon, anksiyete şikayetleri olan hasta sayısı gitgide artmakta. Ancak şartlar nedeniyle bu hastaların uygun doktorları görüp, uygun tedaviyi almaları sekteye uğraşmış durumda. Bu da içinden geçtikleri zorlu süreçleri daha da zorlaştırmakta.
Psikiyatrist olmayan doktor arkadaşlar da yardım için ellerinden geleni yapmak istiyor fakat daha önce bu durumları çok sık tedavi etmedikleri için depresyon ve anksiyete için ilaç yazıp, tedavi vermekte kendilerini rahat hissetmiyorlar. Yardım edeyim derken daha çok zarar vermekten korkuyorlar.
Bu boşluğu kapatmak için hem hastalar hem de doktorların durumunu kolaylaştıracak bir orta yol bulup, doktorların kullanabileceği basit bir depresyon ve anksiyete tedavi kılavuzu hazırlamaya karar verdik.
Önce bu durumlara çok kısaca nasıl tanı konması gerektiğinden, hangi durumlarda ilaç yazılması gerektiğinden ve en son da hangi ilaçların ne durumlarda yazılabileceğinden bahsedeceğiz. Ağırlık ilaçların ne durumlarda ve nasıl kullanılması gerektiği üzerine olacak.
- BÖLÜM: DEPRESYON
DEPRESYON TANISI NASIL KONUR:
Hastada en az 2 haftadır devam eden:
- Depresif VEYA sınırlı/gergin duygu durum (çoğunlukla kendini üzgün, mutsuz hisseder, ağlamaklıdır, kontrol edemediği ağlama krizleri olabilir ya da herşeye çabucakk sinirlenir.)
veya
- Hiçbir şeyden eskisi kadar zevk alamama, eskiden yapmakta hoşlandığı şeylere ilgide azalma.
olmalıdır.
*** Bunlardan en az birisi yoksa depresyon YOK demektir.
Bunlardan EN AZ birisi varsa VE aşağıdaki 7 kriterden EN AZ 4 tane mevcutsa, depresyon tanısı konabilir:
- Kilo kaybı YA DA kilo alımı, iştahta artma VEYA azalma, aşırı VEYA az yeme
- Uykusuzluk problem VEYA sürekli uyuma isteği (daha önceden olmayan)
- Aşırı sınırlılık, ajitasyon VEYA hiç tepki vermeme, umursamama, yavaş konuşma, gözle görülür şekilde yavaş hareket etme.
- Yorgunluk, bitkinlik ve enerji kaybının olması, halsizlik
- Kendini değersiz hissetme, sürekli kendi kendini suçlama, ümitsizlik, güvensizlik, yetersizlik hissi
- Dikkat eksikliği ve karar vermede zorlanma, sürekli fikir değiştirme, konsantre olmada azalma veya kararsızlık
- İntihar düşüncesi, ölüm düşüncelerinin artması
*** Hastanın güvende olması herşeyin önünde gelir. İntihar düşüncesi, özellikle intihar planı olan hastalar derhal acile gönderilmelidir. İntihar düşünceleri geçene kadar gözetim altında tutulmalıdırlar.
*** Kriterlerden birisi olmasa da açıklanamayan ağrı ve sizılar, baş ağrısı, sırt ağrısı, kaş ağrıları, mide ağrısı gibi fiziksel şikayetlerde artış bizleri depresyon konusunda daha detaylı bir sorgulama yapmaya itmelidir.
*** Halsizlik ve kilo kaybı ana bulgularsa kanser başta olmak üzere diğer hastalıkların gözden kaçırılmaması için gerekli adımlar atılmalıdır.
NE ZAMAN İLAÇ BAŞLANMALI?
İlk Adım: Depresyona yol açan şey(ler)in mümkünse saptanması
Olası nedenler:
- Yalnızlık
- Sosyal yaşam eksikliği
- Evlilik ve ilişki problemleri
- Bir değişikliğe uyum sağlayamama
- Maddi zorluklar
- İşsizlik
- Sağlık problemleri/kronik ağrılar
- Depresyon aile hikayesi
Depresyonun altında yatan nedene alternatif çözümler bulunabilirse ve depresyon çok ağır değilse, terapiye yada ilaca gerek kalmadan depresyon atlatılabilir. Örneğin, depresyon içinden çıkılmaz bir iş yüzündense, en iyi tedavi daha tatmin edici bir kariyer olabilir. Hasta bir yerde yeniyse ve yalnızlık ve mutsuzluk hissediyorsa, yeni arkadaşlar bulmak yada bir hobi edinmek depresyonu çözmeye yetebilir.
İkinci adım: Depresyon kişinin hayatını normal bir seviyede sürdürmesini ne kadar zorlaştırıyor? Aile hayatında, iş hayatında, okulda, arkadaşlarıyla, sağlığıyla, vs alakalı ciddi sorunlara yol açıyor mu?
Örneğin kişi sürekli evdekilerle kavga eder bir hale mi geldi? Okula devamsızlığı mı arttı? Notları mı düşüyor? Hastalığı var ama ilaçlarını artık düzenli kullanmıyor, bu durumu umursamaz bir hale mi geldi? Örnekler çoğaltılabilir.
Cevap evetse ilaç başlamakta fayda olabilir.
Antidepresan başlamadan önce kişide veya ailesinde mani hikayesi olup olmadığı sorulmalıdır. Mani (bipolar) hikayesi varsa hasta bir uzmana yönlendirilmelidir. Tek başına antidepresan kullanımı maniyi tetikleyebilir, depresyonu tedavi etmeye de yeterli gelmeyebilir.
Mani: En az 1 hafta süren uyku gereksinimi azlığı, enerjide aşırı artma (dışardan bariz gözlemlenebilir şekilde), çok az uyumaya rağmen kendini yorgun hissetmeme, çok sınırlı veya aşırı mutlu olma, normalde yapmayacağı riski yüksek davranışlarda bulunma (çok hızlı araba sürme, birçok insanla korumasız cinsel ilişkiye girme, alkol, uyuşturucu kullanma, vs), fazla ve çok hızlı konuşma, (normale göre) aşırı hızlı düşünme, aktivitelerde artma (gece uymayıp sürekli ev temizleme, yüzlerce insane email atma, vs.), kendine çok güvenme, grandiose düşünceler (kendini milyarder ve ya eşine az rastlanır bir sanatçı olarak görme, süper güçlerinin olduğuna inanma, vs).
Hipomanı: Mani semptomlarının hafifletilmiş hallerinin en az 4 gün sürdüğü durum.
Hastayı tanıyanlar bu iki durumda da hastanın normal halinin böyle olmadığını söylerler. Yakınlarından hikaye almak da tanıyı kolaylaştırabilir.
*Daha önce intihar hikayesi olan hastalar bir uzmana yönlendirilmelidir.
İLAÇ SEÇERKEN DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN HUSUSLAR
Herhangi bir engel yoksa ilk tercih edilmesi gereken ilaç grubu Selektif Serotonin Reseptor İnhibitörleridir (SSRİ’lar). Efektivitesi en az diğer antidepreşanlar kadar iyi, yan etki profili çok düşük/ciddi yan etkileri yok denecek kadar az (intihar niyetiyle aşırı dozda alınsa bile öldürme riski nadir denecek kadar düşük) ve diğer ilaçlarla etkileşimi son derece kısıtlı.
Sık kullanılan SSRİ’lar:
- Fluoxetine (Prozac)
- Sertraline (Zoloft/Lustral)
- Paroxetine (Paxil, Paxera)
- Çitalopram (Çelexa, Çitol)
- Eşçitalopram (Lexapro, Cipralex)
SSRİ’lar ile ilgili önemli noktalar
*Hiçbiri diğerine kıyasla daha etkili değildir.
*Hepsi günde 1 kez kullanılır.
*Hiçbirisi bağımlılık yapmaz.
*Hepsi başladıktan 4-6 hafta sonra etki göstermeye başlar. Etki zamanla giderek artar. Doz artırmaya rağmen, 4-6 hafta sonunda hala bir değişiklik görülmüyorsa ilaç değiştirilmelidir.
*Sadece yan etki profilleri ve ilaç etkileşimleri birbirlerinden farklı olduğu için SSRİlardan birini seçerken en önemli kriter yan etki profile ve ilaç etkileşimleri oluyor.
*SSRİ’lar dahil her antidepresan, fayda sağladığı tespit edilmişse hastanın bütün depresyon şikayetleri kaybolana kadar kullanılmalıdır. Hasta normale döndükten sonra ilaca 1 sene daha devam edilirse depresyonun nüksetmesi ihtimali çok azaltılmış olur.
*2-3 kereden fazla depresyon hikayesi olan hastalarda şart olmamakla birlikte ömür boyu ilaca devam edilmesi tavsiye edilir.
*İlaç bırakılmak istendiğinde aniden kesilmemeli, azar azar azaltılarak birkaç hafta içersinde bırakılmalıdır. Yoksa depresyon çok kısa zamanda yeniden nüksedebilir.
SSRİ’lar ile en sık görülen yan etkiler:
- Gİ şikayetleri – mide bulantısı, kusma, ishal, kabızlık, hazımsızlık, iştah azalması, ağız kuruluğu (%20-30)
- Baş ağrısı, baş dönmesi (%10)
***Bu yan etkilerin hepsi ilaç ilk başlandığında daha yoğun görülür. Eğer hasta için dayanılmaz/katlanılmaz değilse birkaç hafta beklemesini tavsiye edebilirsiniz. Birkaç hafta içinde bu şikayetler genellikle azalarak ortadan kaybolur. Kaybolmazsa SSRİ grubundan başka bir ilaca geçilebilir. Yine benzer yan etkiler görülürse, başka gruptan bir ilaca SNRIlar, atipikler) geçmekte fayda vardır.
- Cinsel sorunlar – (%30-40) (erkeklerde boşalmada gecikme, ereksiyon bozukluğu; hem erkek, hem kadınlarda cinsel istek azlığı, orgazm olamama)- cinsel sorunlar tamamen geçicidir, kalıcı soruna yol açmazlar. İlaç bırakılırsa bir yada birkaç gün içinde (ilacın yarı ömrüne göre) hasta tamamen eski haline döner. Hatta bazen, hasta cinsel aktivitede bulunacağı günü önceden biliyorsa, ilacı o gün almayıp cinsel yan etkilerden o gün için korunabilir.
***Her hastada aynı yan etkiler görülmeyebilir. Aynı ilaç bazı hastalara uyku verirken, bazı hastaların uykusunu kaçırabilir. Bunu ilacı denemeden bilmek imkansızdır.
- Kan sulandırıcılarla birlikte kullanılırsa tromboşitlerdeki serotonin reseptörlerini etkileyerak kanama meylini artırabilirler. Kontraendikasyon değildir ama öyle durumlarda dikkatli kullanmak gerekir.
- Doğum kontrol haplarıyla etkileşebilir. Uygun bir uygulamadan etkileşim olup olmadığı kontrol edilmeli, hasta ona göre bilgilendirilmelidir.
- Hepsi dopamını azaltabildiği için duygusal siglasma, kognitif yavaşlama ve apatiye yol açabilir- geçici.
Herbir SSRİ’a özel yan etkiler:
- Fluoxetine (Prozac): Aktıve edici, enerji verici özeliği olan bir antidepresan. O yüzden çok uyuyan hastalarda tercih edilebilir. Anksiyetesi yüksek olan hastaları daha fazla aktıve edip, anksiyetelerini ve sınırlılıklerini artırabilir. Gece verilirse uykuyu kaçırabilir. Gİ yan etkileri daha yoğun olabilir. Obsesif özellikleri olan hastalarda avantajlı olabilir. Dikkat eksikliği olan hastalarda avantajlı olabilir.
- Sertaline (Zoloft, Lustral): Fluoxetine kadar olmasa da aktıve edici bir antidepresandır, anksiyeteyi ve sınırlılığı artırabilir, uykuyu kaçırabilir. Dikkat eksikliği olan hastalarda avantajlı olabilir.
- Paroxetine (Paxil, Paxera): Yatıştırıcı özelliği vardır, uykusuzluk çeken ve anksiyetesi çok olan hastalarda tercih edilebilir. Kilo aldırabilir, iştahı çok azalan veya kilo kaybı olan hastalarda tercih edilip, kilo sorunu yaşayan hastalarda uzak durulabilir. Zayıf antimuskarınık olduğundan kabızlık, ağız kuruluğu, sedasyon yapabilir.
- Çitalopram ve Eşçitalopram: Kimyasal yapıları çok benzediğinden isimleri de çok benzerdir. Eşçitalopramın yan etki profili ve diğer ilaçlarla etkileşimi çitaloprama göre daha az olduğundan özellikle yaşlı hastalarda tercih edilebilir. Eşçitalopram, en iyi tolere edilen antidepreşanlardan birisidir. Cinsel yan etkileri diğerlerine göre daha az olabilir.
Başlayacağımız SSRİ’yi seçtik, dozu nasıl ayarlayalım?
Hepsi düşük dozda başlanır, 3-4 hafta sonra etki değerlendirilir, iyileşme kısmi veya yok ise doz artırılır. Birkaç haftada bir maksimum doza kadar gidilebilir. Maksimum doza rağmen pek bir iyileşme görülmüyorsa başka bir ilaca geçilmelidir.
Aşağıda en düşük başlama dozlarını ve her dozu artırmada ne kadar artırılabileceğini bulabilirsiniz:
- Fluoxetine:
Başlangıç dozu: 20 mg
Birkaç haftada bir 20 mg artırılabilir, maksimum doz: 80 mg.
Günde 1 kere, tercihen sabahları (uykuyu kaçırabileceği için)
- Sertraline:
Başlangıç dozu: 50 mg
Birkaç haftada bir 50 mg artırılabilir, maksimum doz: 200 mg
Günde 1 kere, tercihen sabahları (uykuyu kaçırabileceği için)
- Paroxetine:
Başlangıç dozu: 10-20 mg
Birkaç haftada bir 10 mg artırılabilir, maksimum doz: 50-60 mg.
Günde 1 kere, tercihen akşamları (uyku verebildiği için)
- Çitalopram:
Başlangıç dozu: 20 mg
Birkaç haftada bir 20 mg artırılabilir, maksimum doz: 60 mg, ancak 40 mgdan sonra QTc uzaması olabileceğinden 40 mg’dan daha fazla kullanılması çok tavsiye edilmez.
Günde 1 kere, ne zaman olursa
- Eşçitalopram:
Başlangıç dozu: 10 mg (10 mg eşçitalopram bazen 40 mg çitaloprama denk gelebilir)
Birkaç haftda 10 mg artırılabilir, maksimum doz: 20 mg
Günde 1 kere, ne zaman olursa
Diğer SSRİlara göre daha çabuk etki etmeye başlayabilir.
***Yaşlı hastalarda ve ilaç yan etkilerine, vs çok hassas hastalarda, dozlar yarıya indirilerek kullanılabilir. Örneğin 20 mg yerine 10 mg başlamak, doz artırmak gerektiğinde 20 mg yerine 10 mg artırmak şeklinde.
***Karaciğer, böbrek yetmezliği olan, çok komplike hastalık hikayesi olan hastalarda bir psikiyatriste danışarak kullanmakta fayda var.
***Başka herhangi bir ilaç kullanan hastalarda, emin olmak için, o spesifik ilaç ile ilaç etkileşimi var mı yok mu diye bakmanız tavsiye edilir. “Epocrates” bunun için kullanılabilecek çok kullanışlı ve ücretsiz uygulamalardan bir tanesi.
***Depresyon bulguları tamamen iyileştikten sonra 1 sene daha ilaca devam edilmesi önerilir.
***Hamilelik, emzirme döneminde bu ilaçların çoğu güvenli olup, yine de ilaç başlamak gerektiğini düşünüyorsanız hastanın mümkünse bir uzmana yönlendirilmesi tavsiye edilir.
SSRİ’lar ise yaramazsa ya da hasta SSRİ kullanamıyorsa hangi ilaçlar kullanılabilir?
- SNRİ’lar (Serotonin Norepinefrin Reseptor İnhibitörleri)
– Venlafaxine (Effexor), Duloxetine (Cymbalta)
- Atipikler: Bupropion (Wellbutrin), Mirtazapine (Remeron)
Önemli noktalar:
*Bunlar genellikle SSRİ’lardan fayda görülemezse veya SSRİların yan etkileri tolere edilemezse kullanılmalıdır.
*Bazı hastalarda yan etki profiline göre baştan SSRİ yerine bunlardan birisi seçilebilir. Örneğin Mirtazapine çok uyku verir ve iştah artırır dolayısıyla kilo alımına yol açar. Çok ciddi uyku ve kilo kaybı sorunu yaşayan hastalarda birinci tercih olarak kullanılabilir. Diğer çoğu antidepresan gibi anksiyete için de faydalı olabilir. Yalnız düşük güçte bir anksiyete ilacıdır; anksiyetesi çok belirgin olan hastalarda Paxil gibi SSRİ grubundan bir ilacın tercihi daha uygun olabilir.
Diğer bir örnek, Bupropion cinsel yan etkilere yol açmaz veya çok az derecede yol açar. Cinselliğin önemli olduğu hastalarda tercih edilebilir. Veya SSRİ kullanan hastalarda SSRİ’ya eklenebilir. Eklendiği durumda cinsel yan etkileri azaltma oranı %50’dir.
*Venlafaxine tansiyonu biraz yükseltebilir. İlacı başlamadan önce hastanın tansiyonu ölçülmeli, bazal değerler elimizde olmalıdır. Sonrasında da düzenli aralıklarla takip edilmelidir. Yüksek tansiyon hastalığı olan hastalarda mümkünse tercih edilmemelidir.
*Venlafaxine’i bırakmak diğer antidepreşanlara göre biraz daha zor olabilir. Hasta öyle bir şikayette bulunursa tableti 100 ml bir meyve suyu veya şu içinde çözdürüp, hergün 5-10 ml azaltacak şekilde bıraktırabiliriz.
*Venlafaxine çok iyi bir ankiyete ilacıdır. Anksiyetesi çok yüksek olan hastalarda bazen ilk tercih olarak denenebilir.
*Hem vücut ağrıları (kaş, bel, vs) hem de depresyon şikayeti olan hastalarda Duloxetine ilk tercih olarak kullanılabilir, ağrı kesici özelliği vardır.
*Bupropion anksiyeteyi, ajitasyonu, gerginliği artırabilir. Böyle şikayetleri fazla olan hastalarda mümkünse kullanılmamalıdır.
*Dikkat eksikliği veya kognitif şikayetleri (hafıza güçlüğü, vs) belirgin olan hastalarda Bupropion, Fluoxetine veya Sertaline tercih edilebilir.
*Bupropion nöbet geçirme eşiğini düşürdüğünden, epilepsi veya nöbet geçmişi olan hastalarda kullanılmamalıdır.
Kullanım şekli:
Venlafaxine
Başlangıç dozu: 75 mg/gün
Normal salimli tablet günde 2-3 kez, uzun salimli tablet günde bir kez kullanılır. Direk uzun salimliyi tercih etmek hastanın ilacı kullanma olasılığını artırabilir.
Her hafta 75 mg doz artırılabilir.
Max doz:375 mg/gün.
Yemekle birlikte alınmalıdır. Tercihen sabahları verilmelidir, Uykuyu kaçırabilir.
Bırakılmak istendiğinde yavaş yavaş azaltılmalıdır.
Duloxetine
Başlangıç dozu: 20-30 mg günde iki kez
Doz artışı haftada veya birka haftada 20-30 mg şeklinde yapılabilir. Max doz 120 mg’dir ancak 60 mg’dan fazla dozlarda etkisinde genellikle bir artış gözlenmez.
Bupropion
24 saatlik uzun salimli tabletle başlanması önerilir, digger formları günde 2-3 kere alınmak zorunda olup hem hastanın olacı alma olasılığını azaltır hem de daha çok yan etkiye sebep olur.
Uzun salimli başlangıç dozu: 150 mg günde bir kez.
Haftada veya birkaç haftada 150 mg’lik artışlar yapılabilir.
Maksimum doz: 450 mg/gün.
Uzun salimli tabletler ikiye blunmez, çiğnenmez, ezilmez, suda eritilmez.
Mirtazapine
Başlangıç dozu: 15 mg günde bir kere, tercihen akşamları (uyku verdiğinden)
Birkaç haftada bir 15 mg şeklinde doz artışı yapılabilir.
Max doz: 45 mg/gün.
- BÖLÜM: ANKSİYETE
Anksiyete (kaygı), şiddetli bir korku ve panik duygusu, sürekli bir endişe hissidir. Çoğu kişi yaşamdaki önemli olaylar öncesinde kendisini korkmuş, endişeli hissedebilir. Bu doğal bir duygu durumudur. Yalnız bu duygular, kişinin yaşam kalitesini bozacak düzeydeyse, kendisini ve etrafındakileri etkiliyorsa, anksiyete bozukluğundan bahsedilebilir.
Kişide bir anksiyete bozukluğu olabileceğini gösteren genel belirtiler;
- Sürekli sınırlı, gergin, huzursuz hissetme
- Kötü bir şey olacakmış gibi hissetme, panik duygusu
- Kalp atışlarında hızlanma
- Nefes alışın hızlanması
- Terleme
- Ellerde veya vücutta titreme
- Kendini zayıf, güçsüz hissetme
- Odaklanmakta güçlük, dikkati kaygı yaratan düşünceden uzaklaştırmakta zorlanma
- Uykuya dalmakta güçlük, sabah dinlenmemiş olarak uyanma, hep yorgun hissetme
- Mide problemleri, hazımsızlık
- Kaygıyı kontrol etmede güçlük
- Anksiyeteye neden olduğu düşünülen durumlardan kaçınma hissi
- Sürekli birçok şey hakkında endişe etme hali (ev, iş, arkadaşlar, sağlık, maddi durum, vs)
- Sosyal ortamlarda endişelerin artması, kalabalık yerlerden uzak kalmaya çalışma
Terapi ve rahatlama teknikleri de çok faydalı olabilmekle birlikte burda ilaç kullanımından bahsettiğimiz için, onları başka bir zamana bırakacağız.
Yukarda bahsettiğimiz anidepreşanlardan Bupropion hariç hepsi anksiyete bozukluklarında da kullanılabilir. Kullanım şekli, dozu aynıdır. Yalnız obsesif kompulsif bozukluğu olan hastalarda antidepresanın çok yüksek dozda kullanılması gerekmektedir, yoksa fayda görülme olasılığı çok azalmaktadır. O durumdaki hastaların bir uzmana yönlendirilmesi tavsiye edilir.
Bu kılavuz çok komplike olmayan hastaların tedavisi için çok temel önerileri içermektedir. Eğer doktor arkadaşlar, durumun kendilerini aştığı hissine kapılırlarsa bir uzmana görüş sormalı veya hastayı bir uzmana yönlendirmelidirler.
Bu siteden de bize her zaman her türlü sorunuzu sorabilirsiniz.
Şimdiden yardımlarınız ve desteğiniz için çok teşekkür ederiz.
